Instituto de Neurología Cognitiva – INECO

Lepra: más allá de la piel, más allá de la periferia

Posted in Posts INECO by neurologiacognitiva on enero 23, 2009

Por Ezequiel Gleichgerrcht. Investigador en Neurociencias Cognitivas – INECO

Elegir un primer artículo para el Blog INECO es sin duda un importante desafío. La diversidad de nuestros potenciales lectores, cada uno con su formación particular, sus diferentes experiencias, idiosincrasias, y áreas de interés, hace difícil pensar en único tópico que complazca la heterogeneidad de nuestros colegas en el mundo de las neurociencias de América Latina y España. Es por ello que para este debut, les propongo abordar una enfermedad muy poco estudiada por las neurociencias cognitivas, pero cuyo protagonismo se pone en evidencia el último domingo de enero de todos los años, desde 1954. Es la lepra o enfermedad de Hansen, cuyo 55° día mundial se conmemora este año el 25 de enero (para más información haga click aquí)

La lepra, descripta en 1873 por G.A. Hansen, es una enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium leprae, un bacilo que se reproduce con lentitud, y cuya transmisión de persona a persona supone el contacto prolongado y frecuente de un individuo portador del bacilo con un individuo que no posee inmunidad contra las citoquinas producidas por dicha bacteria. Lo cierto es que, desde los tiempos más remotos – la lepra se ha identificado en escritos tan antiguos como 600 AC – los pacientes leprosos han sido aislados y condenados por la comunidad. Y aún así, ni los millones de habitantes del mundo que han sido afectados por la enfermedad de Hansen, ni los efectos devastadores que tiene la M. leprae sobre el cuerpo, ni los fascinantes fenómenos epidemiológicos asociados a esta enfermedad, han atraído lo suficiente a los investigadores en neurociencias cognitivas para explorar los efectos de esta enfermedad sobre el sistema nervioso central. Evidencia de esto es el ínfimo número de resultados que se obtienen al realizar una búsqueda en catálogos como PubMed con palabras claves como leprosy y cognition. Seguramente, porque como alude el título de este artículo, nos ha costado ver en todo este tiempo más allá de la piel, más allá de la periferia.

La poca dedicación hacia la lepra de parte de aquellos que estudiamos el sistema nervioso central (SNC) seguramente esté fuertemente ligada a los efectos devastadores de esta enfermedad sobre los rasgos “más visibles” del individuo. Así, las múltiples y extensas lesiones en la piel son sin duda los rasgos más prominentes en los individuos afectados. Y el ataque al sistema nervioso periférico, evidenciado a través de las alteraciones en la tonicidad muscular y la pérdida de sensibilidad al dolor en estas áreas, contribuyen enormemente a la baja tasa con la que se tratan las lesiones, permitiendo así que avance la infección tan extraordinariamente, que las estructuras afectadas deben ser removidas o amputadas. De la misma forma, ir más allá de la periferia, requeriría un entendimiento claro de los procesos patológicos que ocurren en las estructuras más evidentemente afectadas. Sin embargo, en la última década, los paradigmas infecciosos sobre el SNP causados por la M. leprae han cambiado radicalmente. Por ejemplo, Rambukkana y colaboradores hacia fines de los ‘90, demostraron que los efectos del bacilo sobre el SNP se dan por un proceso desmielinizante, y no necesariamente – como se creía – por la reacción inmune del cuerpo contra dicho bacilo. Este hallazgo, claro está, abre un sinfín de planteos acerca de la patogenia, semiología, y evolución de la lepra, y nos hace reflexionar sobre su parecido con otras enfermedades donde se ve afectada la mielina, como la enfermedad de Huntington.

Y entonces, cabe preguntarse en primera instancia: ¿se ve afectado el SNC? Hasta hace algunos años, se creía que el SNC estaba libre de bacilos M. leprae. En el año 2007, sin embargo, Aung y colaboradores realizaron autopsias sobre 67 cadáveres afectados por lepra y hallaron cambios vacuolares de las neuronas motoras a nivel de la medulla oblongata (específicamente en el núcleo ambiguo y en el núcleo del hipogloso) y la médula espinal. Aún más, los autores encontraron una correlación significativa entre el grado de deformidad de manos y pies con la presencia de cambios vacuolares a nivel espinal. Del mismo modo, Patil y colaboradores en India ya habían hallado en 1995 anticuerpos anti-M. leprae en el líquido céfalorraquideo de pacientes leprosos. Estos y otros pocos – pero sólidos – estudios aportan evidencia neuropatológica de afectación central.

E inmediatamente debemos preguntarnos: ¿impactan estos cambios a nivel del SNC en los aspectos cognitivos de los pacientes leprosos, más allá de su potencial rol en las alteraciones motoras y estructurales? Responder esta pregunta resulta extremadamente difícil en una población que se ve particularmente afectada por amputación de miembros, y por una fuerte estigmatización social de por vida. Y destaco estos dos factores, entre los muchos que seguramente afectan a la población de pacientes leprosos, para ejemplificar la dificultad de aislar ciertas variables en el intento de explorar la afectación del SNC por el bacilo y su proceso patológico propio.

El primer ejemplo, desde lo cognitivo, está asociado a un fenómeno muy común en pacientes amputados: el miembro fantasma. El mismo ocurre cuando el paciente experimenta sensaciones en el miembro que le fue amputado, como si este siguiera allí. Muchas veces la sensación es un dolor generalizado, una sensación de cosquilleo, picazón, y hasta movimiento. El fenómeno del miembro fantasma se ha identificado también en pacientes post-quirúrgicos que recibieron anestesia del plexo braquial, en pacientes que nacieron sin extremidades, e incluso comos sensación experimentada durante los sueños. Las bases neurobiológicas y neuropsicológicas de este fenómeno han sido estudiadas en profundidad por el Dr. Ramachandran, quien concluyó que existe un mecanismo de cableado cruzado a nivel de la corteza somatosensitiva en el lóbulo parietal. Este cableado estipula que existe una reorganización de las áreas corticales aledañas a aquella correspondiente al miembro amputado (que sigue la organización secuencial estipulada a través del homúnculo sensitivo), de modo que estimulación de las estructuras asociadas a esa porción cortical en particular pueden generar la sensación de miembro fantasma de aquella estructura que fue amputado.

 

Homúnculo Sensitivo

Homúnculo Sensitivo

En esta línea, en 1976, Price publicó en el Journal of Nervous and Mental Disorders, un artículo que exploraba el fenómeno del miembro fantasma en 42 pacientes leprosos que habían sufrido amputación de un miembro o dígito. El 90% de los pacientes reportaron experimentar miembro fantasma al menos una vez. ¿Indica esto, sin embargo, que el bacilo de la lepra genera alteraciones en el SNC que podrían afectar las áreas asociadas a este fenómeno somatosensorial? Claramente no. Pero uno podría suponer que ciertas interacciones cortico-subcorticales se ven exageradas por las alteraciones neurofisiológicas que resulten del M. leprae, produciendo mayor presdisposición a experimentar el fenómeno. Claro está, se necesitan muchos más estudios para poder realizar conclusiones respecto de este argumento.

El segundo ejemplo está ligado a la sintomatología psiquiátrica que afecta a los pacientes leprosos. En este campo, los estudios que han logrado tamizar y relevar información de la prevalencia de enfermedades psiquiátricas en leprosos no han podido dejar de lado el efecto de la condena social, el estigma, y el aislamiento como factores desencadenantes y potenciadores del onset de síntomas psiquiátricos.  Paul Lowinger, que estudió la relación entre la lepra y la psicósis, concluyó que la prevalencia del 10% de psicósis en esta población era indicador de alteraciones orgánicas a nivel del SNC (Lowinger, 1959). En una carta al editor del American Journal of Psychiatry en 1974, Lowinger sostiene que las afecciones por parte de M. leprae en el SNC se hacen evidentes incluso en armadillos, como fuera demostrado por Issar y colaboradores (1973).

Queda en evidencia entonces que el estudio de la cognición en pacientes leprosos precisa de mucho mayor control de variables para poder comprender el efecto del bacilo en el SNC. Es probable que la erradicación de esta enfermedad traiga aparejado un número aún menor de estudios sobre la sintomatología cognitiva que resulte del proceso patológico de la M. leprae. Aún así, el modelo infeccioso de la lepra nos hace reflexionar sobre la importancia de ir más allá de lo que es evidente, y pensar en los procesos cognitivos como resultados de la interacción de redes nerviosas que están propensas a alteraciones, y cuyo estudio puede revelar interesantes fenómenos acerca del funcionamiento del sistema nervioso central.

 

Referencias de interés

  • Aung T, Kitajima S, Nomoto M, En J, Yonezawa S, Arikawa I, Goto M. Mycobacterium leprae in neurons of the medulla oblongata and spinal cord in leprosy. J Neuropathol Exp Neurol. 2007;66:284-94
  • Issar SI, Storrs EE, Binford CH. Research on the armadillo, Ill: leprosy in the central nervous system of an animal inoculated with Mycobacterium leprae. New Iberia, La, Gulf South Research Institute, Feb 28, 1973 PAUL LOWINGER, M.D. Detroit, Mich. Asthma and Paranoia
  • Lowinger P. Leprosy and psychosis. Am J Psychiatry 1959;16:32-37
  • Price DB. Phantom limb phenomenon in patients with leprosy. J Nerv Ment Dis. 1976; 163:108-116.
  • Rambukkana A, Yamada H, Zanazzi G, Mathus T, Salzer JL, Yurchenco PD, Campbell KP, Fischetti VA. Role of alpha -Dystroglycan as a Schwann Cell Receptor for Mycobacterium leprae. Science 1998; 282: 2076-2079.

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